フッ素クーポン券

　本券にて小学生までのお子様に限りフッ素塗布を無料にて実施いたします。

　予約制になっておりますので、本券をお持ちになることをご予約の際にお伝えいただき、本ページを印刷し下記の必要事項にご記入のうえお持ちくださいますようおねがいいたします。

＊フッ素塗布以外の検査・治療(初診・再診料を含む）には治療費の負担が発生いたしますので、ご了承ください。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号